La società _________________________________________________________ codice ________ con sede a _______________________________________________________________________ nome del responsabile ___________________________________ telefono ___________________ fax _________________________ E-Mail ___________________________________________ iscrive al Campionato Regionale Fvg Mtb-O 2004 che si terrà a San Leonardo – (UD)
domenica 17 ottobre 2004 i seguenti atleti:

CATEGORIA	COGNOME E NOME 	CODICE FISO	ANNO DI NASCITA	QUOTA	

					

					

					

					

					

					

					

					

					
			TOTALE		
Note: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________.

_____________________ lì ____________	Il Presidente

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